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Prénom
Nom
Sexe
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Féminin
Masculin
Non divulgué
Non genré
Date de naissance
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MM
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2021
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1924
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1920
Adresse
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Allergies
Est-ce que l'enfant a un EpiPen?
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Oui
Non
Médicaments
Besoins spéciaux
Par exemple : ressources sur la garde d’enfants, etc.
1. Parent / Tuteur : renseignements personnels
Parent/tuteur
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Langue parlée
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Adresse ligne 2
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Colombie-Britannique
Manitoba
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Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Numéro de téléphone à domicile
*
Numéro de téléphone au travail
*
Numéro de téléphone cellulaire
Numéro de téléphone en cas d'urgence
*
Adresse courriel
*
2. Parent / Tuteur : renseignements personnels
Parent/tuteur
*
Prénom
Nom
Langue parlée
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Français
Anglais
Adresse à domicile
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Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
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Personnes autorisées à venir chercher votre enfant/vos enfants
Nom
Prénom
Nom
Téléphone
À domicile ou cellulaire
Nom
Prénom
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À domicile ou cellulaire
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Prénom
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Nom
Prénom
Nom
Téléphone
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Autres détails pertinents
Utilisation du service « Place des jeunes »
Horaire
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Temps partiel
Temps plein
Horaire flexible
Désirez-vous faire appel au service « Place des jeunes » pendant les journées pédagogiques?
*
Oui
Non
Autorisation des parents/tuteurs
Publicité / Promotion
Je donne la permission à l’école et au Conseil scolaire du Grand Nord d’utiliser la photo et/ou la voix de mon enfant aux fins de publicité et de promotions écrites, visuelles et électroniques.
Inscription – Place des jeunes
*
Par la présente, je confirme que je désire inscrire mon enfant/mes enfants au programme « Place des jeunes » et que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.
